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2024年11月7-10日，第35屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2024）暨亞洲心臟大會（AHS 2024）在北京隆重召開。在第35屆長城心臟病學大會暨亞洲心臟大會現場，我們邀請到了西安交通大學第一附屬醫院的牟建軍教授，就難治性高血壓（RH）診療現狀、防治策略及依普利酮在RH管理中的應用價值等話題進行了精彩分享，現將相關內容整理成文，以饗讀者。

醫脈通：隨著對高血壓管理認識的深入，RH越來越受到關注。您能否為我們介紹一下，臨床上如何界定RH？目前RH的臨床管理方面主要面臨哪些挑戰？

首先要明確一下RH其實不是一個疾病的診斷名稱，它是一個管理學的概念。根據國內外相關指南共識，RH具體是指在改善生活方式的基礎上應用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外血壓值仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標，在排除繼發性高血壓后，可稱為RH。

目前，RH的臨床管理還存在以下幾個問題。首先，在治療反應方面，RH患者往往對降壓藥物治療反應較差或較弱，使用一種兩種，甚至三種降壓藥仍然不能使患者血壓得到良好的控制。同時，由于醛固酮的過度分泌以及醛固酮受體的高度激活，影響了RH患者對降壓藥物的反應性。其次，RH臨床情況復雜，其病因是多方面和多因素的，且其病理生理機制也很復雜。此外，基于RH患者的臨床特點和病理生理機制的復雜性，這類患者在降壓藥物選擇方面有其特殊性，比如需要聯合應用鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）治療。最后，在RH患者的管理中長期隨訪評估也非常重要，通過長期隨訪評估，調整用藥從而提高患者長期治療依從性。

醫脈通：請您介紹一下有哪些因素可能導致RH誤判或漏診？我們應該如何提高RH診斷的準確性？

在臨床中，RH大約占高血壓患者的10%左右，即10個高血壓患者就存在1例RH。在臨床實踐中，如何準確診斷RH是我們面臨的挑戰之一，誤判或漏診導致患者血壓得不到長期的管理。因此，對RH應該有規范的、系統的篩查診斷，防止RH的漏判或誤判。

首先，應規范血壓測量，使用正確的測量技術，包括診室血壓測量、動態血壓監測和家庭血壓監測，通過規范的血壓測量才能夠精準的診斷、篩查和排除白大衣型高血壓、清晨高血壓和夜間高血壓等特殊類型高血壓。此外，臨床中部分高血壓患者降壓藥物的聯合方式和種類不合理，不規范導致患者血壓難以控制在目標水平，從而形成RH，且持續的血壓不達標，給患者心腦血管和靶器官帶來不良損害。第三，高血壓是一種生活方式性疾病，不良的生活方式如超重肥胖、缺乏運動、不合理膳食、吸煙飲酒以及心理不平衡等也會影響血壓水平。

醫脈通：根據最新的指南和共識，目前針對RH患者的治療策略有哪些？MRA在其中扮演怎樣的角色？

目前針對RH患者的治療策略主要包括生活方式的改善、藥物治療和介入微創治療。其中生活方式干預是基礎，應建立健康的生活方式，并持之以恒。在藥物治療方面，應遵循指南和共識，采用合理的藥物聯合治療方案，通常包括腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASI）、鈣通道阻滯劑（CCB）和噻嗪類利尿劑的三聯療法。對于需要第四種降壓藥物的患者，可以考慮MRA。首先，從RH的病因機制和臨床病理生理特點來看，使用MRA治療RH是合理的。其次，一系列大型臨床研究均證實，在A+C+D的基礎上，聯合MRA可顯著降低RH患者收縮壓、舒張壓，提高血壓控制率和達標率。

目前臨床上有高血壓適應證的MRA藥物主要是螺內酯和依普利酮。螺內酯是一種非選擇性甾體類MRA，對MR的選擇性差，與雄激素受體/孕酮受體也能緊密結合，因此患者常會出現男性乳腺發育、女性月經不調等性激素相關不良反應，患者依從性較低。依普利酮是一種新型的高選擇性甾體類MRA，可有效的抑制鈉水潴留，降低血壓的同時，還能抑制由于鹽皮質激素受體的活化所介導的炎癥反應以及內皮功能受損和心肌血管、腎臟組織纖維化。因此，在A+C+D的基礎上，聯合使用依普利酮可有效降低RH患者收縮壓和舒張壓水平，從而提高降壓治療的達標率。其次，依普利酮還可抑制體內炎癥反應和心肌血管組織纖維化。另外，作為一種新型的高選擇性甾體類MRA，依普利酮可精準拮抗醛固酮受體，男性乳房發育等不良反應發生率非常低，是一種非常有效且安全的治療高血壓藥物。

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